BOLETÍN DE ASOCIACIÓN

D.    
DNI:    
Dirección:    
C.P.: Localidad:
Provincia: Teléfono:
Fax: E-mail:


Datos profesionales:    
Año licenciatura: Nº Colegiado:
Provincia: Fecha nacimiento:
Centro de trabajo:
Estatus laboral:      
(Propietario, interino, eventual, paro )
(Funcionario, estatutario, laboral)
(EAP. 061, Forense, Inspector, Registro Civil,
Libre, Cupo, Otros)


Datos Bancarios:        
Sr. Director Banco/Caja:
Sucursal Dirección
C.P. Localidad Provincia:

 

Ruego a Usted que los recibos que presente al cobro de la Sociedad Española de Medicina General con cargo a mi:
C/C nº
libreta
sean atendidos a partir de la fecha.
   
Atentamente:  
Fdo.
DNI
Fecha
SOCIEDAD ARAGONESA DE MEDICINA GENERAL.
Pº Imprerial 10-12, Pl. Baja 28005 Madrid. Tel: 913 644 120.
E-mail: semg@semg.es | www.semg.es